Avaliação da microgestão em Unidades Básicas de Saúde em ações para idosos em uma região de saúde do Distrito Federal, Brasil / Evaluation of micro-level managementof older person carein primary healthcenters in a health region in the Federal District of Brazil

Resumo As Unidades Básicas de Saúde (UBS) devem considerar o perfil demográfico e epidemiológico de sua região de saúde para se adequar ao envelhecimento populacional e se estruturar em redes, cujas bases estão na macro e microgestão, com vistas à integralidade da atenção. Foi conduzida avaliação normativa da microgestão de quatro UBS de uma Região de Saúde do Distrito Federal (DF) para posterior proposta de melhorias para ações voltadas a idosos. Utilizou-se matriz de avaliação da gestão, cuja classificação resultou em: avançada, intermediária e incipiente. Os resultados mostraram que nenhuma UBS está em estágio Avançado, três em Intermediário e uma Incipiente. Menores pontuações foram quanto ao Modelo de Atenção (maiormente tradicional) e à Humanização (com fragmentação do cuidado). Estrutura física deficitária e absenteísmo de profissionais foram dificultadores. Comunicação efetiva com gestão local foram identificadas como facilitadores. As UBS necessitam de avanços na microgestão para a qualificação do cuidado ofertado, principalmente quanto à implementação de modelo de atenção cuja integralidade seja atingida, de modo a ser garantido acesso oportuno e resolutivo para a população idosa nesta região de saúde.

Abstract Primary health centers (PHCs) should consider the demographic and epidemiological profile of the health region to respond to population aging and structure service delivery around networks based on macro and micro-level management to ensure the provision of comprehensive services. A normative evaluation of micro-level management in four PHCs in a health region in the Federal District of Brazil was conducted to inform the development of recommendations for enhancing the delivery of comprehensive and integrated long-term care for older persons. A management evaluation matrix was used where management stages were classified as advanced, intermediate and incipient. The findings show that none of the PHCs were at the advanced stage, three were at the intermediate stage, and one at the incipient stage. The lowest scores were obtained for the subdimensions care model (which was shown to be predominantly traditional) and humanization (fragmentation of care). Lack of infrastructure and staff absenteeism were shown to be constraining factors, while effective communication with local administrators was as facilitating factor. Improvements need to be made in micro-level management to enhance the delivery of comprehensive and timely care to older persons in this health region.

Estudo de análise de rede do fluxo de pacientes de câncer de mama no Brasil entre 2014 e 2016 / Analytical study of the breast cancer patient flow network in Brazil from 2014 to 2016 / Estudio de análisis de red del flujo de pacientes con cáncer de mama en Brasil entre 2014 y 2016

Resumo: Este estudo busca analisar o fluxo de pacientes oncológicos de mama que são atendidos fora de seu domicílio de residência. Foram considerados as internações hospitalares e os tratamentos por quimioterapia e radioterapia para neoplasias malignas na mama, no âmbito do Sistema Único de Saúde, entre os anos de 2014 e 2016. Foi empregado o método de análise de redes, considerando o município de residência e de tratamento como nós de um grafo, que consiste em um "estudo de redes organizacionais de sistemas de saúde". Além disso, distância e tempo de deslocamento foram estimados por meio da melhor rota viável, segundo a malha rodoviária do projeto Open Street Maps. Os resultados apontam que 51,34% dos pacientes de câncer de mama no Brasil foram atendidos fora de seu município de residência, seguindo fluxos que são regionalizados e que preservam fronteiras estaduais, em geral, em direção a capitais ou a cidades de grande porte. Por outro lado, os resultados também apontam exceções específicas, visto que alguns municípios detêm um grau de proeminência que supera os limites estaduais. O tempo de deslocamento entre município de residência e município de atendimento apresentou medianas próximas a três horas, e 75% dos deslocamentos se dão em até 324km para tratamento por quimioterapia, 287km para tratamento por radioterapia e 282km para internações. Esses resultados são indicativos das dificuldades de acesso aos serviços de oncologia, o que potencialmente agrava a experiência do adoecimento oncológico em termos de impacto no indivíduo e em sua família.

Abstract: This study aims to analyze the flow of breast cancer patients treated outside of their municipality of residence, based on hospital admissions and chemotherapy and radiotherapy in the Brazilian Unified National Health System (SUS) from 2014 to 2016. Network analysis was used, considering the municipality of residence and of treatment as nodes in a graph, thus consisting of a "health system organizational network study". In addition, highway distances and travel time were estimated via the best feasible route according to the Open Street Maps highway project. According to the results, 51.34% of breast cancer patients in Brazil were treated outside their municipality of residence, following regionalized flows that respect state borders, generally towards the state capital or other large cities. The results also point to specific exceptions, where some municipalities occupy outstanding positions that extrapolate state borders. Median travel time from the municipality of residence to the municipality of care was nearly 3 hours, and 75% of trips totaled 324km for chemotherapy, 287km for radiotherapy, and 282km for hospitalizations. These results are indicative of the difficulties in access to oncology services, potentially aggravating the illness experience with cancer in terms of impact on the individuals and their families.

Resumen: El objetivo de este estudio fue analizar el flujo de pacientes oncológicos con cáncer de mama que son atendidos fuera de su domicilio de residencia. Se consideraron internamientos hospitalarios, tratamientos por quimioterapia y radioterapia para neoplasias malignas de mama, dentro del ámbito del Sistema Único de Salud brasileño, entre los años de 2014 a 2016. Se empleó el método de análisis de redes, considerando como nudos de un grafo el municipio de residencia y el del tratamiento, formándose de esta forma un "estudio de redes organizativas de sistemas de salud". Asimismo, se estimaron las distancias viales y el tiempo de desplazamiento, a través de la mejor ruta de carreteras, según la red de carreteras del proyecto Open Street Maps. Los resultados apuntan que un 51,34% de los pacientes con cáncer de mama en Brasil fueron atendidos fuera de su municipio de residencia, siguiendo flujos regionalizados y dentro de sus fronteras estatales, en general, en dirección a las capitales de las mismas o grandes ciudades. Por otro lado, los resultados también muestran excepciones específicas, donde algunos municipios detentan un grado de relevancia superando las fronteras estatales. El tiempo de desplazamiento entre el municipio de residencia y el municipio de atención presentó unas medias cercanas a las 3 horas, y en un 75% de los desplazamientos se recorrieron hasta 324km para recibir tratamiento de quimioterapia, 287km para el tratamiento de radioterapia y 282km para internamientos. Estos resultados son indicativos de las dificultades de acceso a los servicios de oncología, lo que agrava potencialmente la experiencia de la enfermedad oncológica en términos de impacto en el individuo y su familia.

Introducing care management to Brazil's alcohol and substance use disorder population

Brazil has a sizable alcohol and substance use disorder (ASUD) population, yet there are considerable gaps in treatment access and retention. ASUD, a chronic medical condition, is highly comorbid with medical and behavioral health disorders. This indicates a need for more targeted interventions in order to achieve health care integration (a major goal of Brazil's health care system). Care management - that is, the organization of patient care by an institution - is a viable strategy to engage individuals with ASUD who might benefit from treatment but are not aware of or do not use the available resources, as well as to help maintain patients in treatment. Care management is considered an essential supplement to the treatment of chronic disease. The objective of this article is to discuss the applicability of care management for the treatment of ASUD within the public health care system in Brazil. We describe models of care management that have been adopted internationally and identify the feasibility and advantages for its adoption in Brazil.

Integração de rede e coordenação do cuidado: o caso do sistema de saúde do Chile / Network integration and care coordination: the case of Chile's health system

Resumo O artigo analisa a implementação de redes integradas de serviços de saúde (RISS) e de estratégias para a coordenação do cuidado pela APS no sistema de saúde do Chile em seu segmento público. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com "policymakers" do sistema público de saúde e academia, complementado por análise documental e revisão bibliográfica. O país destaca-se pela institucionalização de instrumentos de coordenação do cuidado amplamente reconhecidos como mapas de derivação, médico gestor de demanda, prontuários eletrônicos e, sobretudo, definição de protocolos, sob forte liderança do Ministério da Saúde e condução pelos gestores dos "Servicios de Salud", espaço regional de construção das RISS. Contudo, identificam-se camadas de segmentação e fragmentação no interior do subsistema público com a manutenção da livre-eleição para consultas especializadas e duplas filas de espera - uma para os procedimentos com garantias explícitas de acesso e outra para os demais. A experiência chilena demonstra a necessidade de maior protagonismo da APS para que seja capaz de assumir a condução das RISS. No país, as redes parecem orbitar ao redor de grandes e potentes hospitais. Elementos do contexto mais amplo do sistema de saúde também condicionam avanços e impasses no desenvolvimento das estratégias analisadas.

Abstract The article analyzes the implementation of integrated healthcare networks (RISS) and the strategies for care coordination by PHC in the Chilean public health system. Semi-structured interviews were conducted with policymakers from the public health system and academics, complemented by documentary analysis and bibliographic review. The country stands out for the institutionalization of care coordination instruments widely recognized, such as referral maps, demand manager physician, electronic records and, mainly, definition of protocols, under the strong leadership of the Ministry of Health and conduction by the Servicios de Salud managers, regional space for the construction of RISS. However, segmentation and fragmentation's degrees within the public subsystem were identified, with the maintenance of free-choice for specialized medical appointment and double waiting lists - one for procedures with explicit access guarantees and another for others cases. The Chilean experience demonstrates the need for a greater role for PHC so it will be able to take on the leadership of RISS. In the country, the network seems to orbit around large and powerful hospitals. Elements of a broader context of the health system also condition advances and impasses in the development of the analyzed strategies.

Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado / Aging in Brazil: the building of a healthcare model

Resumo O artigo aborda o desenvolvimento de um modelo de atenção à saúde do idoso, buscando colaborar com a discussão sobre o envelhecimento populacional trazida pela nova realidade epidemiológica e demográfica. Considerando que o processo de envelhecimento no Brasil é relativamente recente, foram descritos movimentos sociais mais relevantes na construção das políticas de saúde voltadas ao idoso. Após a fase descritiva dos marcos, apresentou-se o modelo considerado mais adequado ao melhor cuidado. A partir de uma análise crítica sobre os modelos de atenção à saúde para idosos, o artigo apresenta uma proposta de linha do cuidado para esse segmento, tendo como foco a promoção e a prevenção da saúde, de modo a evitar a sobrecarga do sistema de saúde. Os modelos de cuidados integrados visam resolver o problema dos cuidados fragmentados e mal coordenados nos sistemas de saúde atuais. Quanto mais o profissional conhecer o histórico do seu paciente, melhores serão os resultados; assim devem funcionar os modelos contemporâneos e resolutivos de cuidado recomendados pelos mais importantes organismos nacionais e internacionais de saúde. Um modelo de cuidado de maior qualidade, mais resolutivo e com melhor relação custo-efetividade é a preocupação deste texto.

Abstract The article discusses the development of a health care model for the elderly, seeking to add to the discussion about the aging of the population in the context of a new epidemiological and demographic scenario. Considering that the aging process in Brazil is relatively recent, more relevant social movements have been described in the construction of health policies directed towards the elderly. After an initial description of the main milestones, we present the model of care considered most appropriate for the best care of the elderly. Based on a critical analysis of health care models for the elderly, the article proposes an approach to care for this age group, focusing on health promotion and prevention, in order to avoid overloading the health system. Integrated care models aim to solve the problem of fragmented and poorly coordinated care in current health systems. The more the healthcare professional knows the history of his patient, the better the results; this is how contemporary and resolutive models of care should work, and it is these that are recommended by the most important national and international health agencies. This article is particularly concerned with a care model that is of higher quality, and is more resolutive and cost-effective.

Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde / Regional integration of healthcare services in twin cities, Paraná State, Brazil / Integración regional en ciudades gemelas del Paraná, Brasil, dentro del ámbito de la salud

Resumo: Pesquisa de campo que objetivou identificar a integração em quatro cidades gêmeas do Paraná, Brasil, os determinantes no deslocamento de estrangeiros nas fronteiras e os entraves existentes para a sua efetivação. Os dados foram coletados por meio de entrevistas em profundidade com informantes-chave, utilizou-se a análise de conteúdo do tipo temática para o tratamento dos mesmos. Os resultados mostram que as assimetrias de estrutura, recursos, oferta e qualidade da rede de atenção à saúde são determinantes para as circulações transfronteiriças; as experiências de integração se limitam basicamente a ações emergenciais de vigilância em saúde; constituição de grupos de trabalho com pouca resolutividade, dependentes de iniciativas pessoais, não institucionalizadas; o subfinanciamento público é fator de restrição do acesso aos serviços de saúde. Destaca-se o protagonismo do gestor municipal nas regiões de fronteira e a necessidade de seu reconhecimento como ator político internacional.

Abstract: This field research aimed to identify healthcare integration among four twin cities in Paraná State, Brazil, the determinants of cross-border movements of foreigners, and the obstacles to such integration. Data were collected through in-depth interviews with key informants that were analyzed with thematic content analysis. The results showed that asymmetries in the structure, resources, supply, and quality of the network's health services are determinants of cross-border movements. The experiences with integration are limited basically to emergency measures in health surveillance. Working groups are formed with limited case-resolution capacity, depending on personal, non-institutionalized initiatives. Public underfinancing is a limiting factor for access to health services. Municipal health services managers play a leading role in border areas, and they should be acknowledged as international political actors.

Resumen: Se trata de una investigación de campo que tuvo por objetivo identificar la integración en cuatro ciudades gemelas del Paraná, Brasil, los determinantes para el desplazamiento de extranjeros en las fronteras y las trabas existentes para hacerla efectiva. Los datos fueron recogidos mediante entrevistas en profundidad con informantes clave, se utilizó el análisis de contenido de tipo temático para el tratamiento de los mismos. Los resultados muestran que las asimetrías de estructura, recursos, oferta y calidad de la red de atención a la salud son determinantes para la circulación transfronteriza; las experiencias de integración se limitan básicamente a acciones de emergencia de vigilancia en salud; constitución de grupos de trabajo con poca resolutividad, dependientes de iniciativas personales, no institucionalizadas; la escasa financiación pública es un factor de restricción para el acceso a los servicios de salud. Se destaca el protagonismo del gestor municipal en las regiones de frontera y la necesidad de su reconocimiento como actor político internacional.

Integrality of the therapeutic and pharmaceutical care: a necessary debate / Integralidade da assistência terapêutica e farmacêutica: um debate necessário

ABSTRACT The controversy surrounding the different interpretations on the integrality of therapeutic and pharmaceutical care has led to the delimitation of its scope by a law, but the issue has not been completely pacified. As a contribution to this debate, we aim to discuss the challenges to ensure the integrality of the therapeutic and pharmaceutical care, based on a conceptual approach on the meanings of integrality in the Brazilian Unified Health System (SUS). We identified important challenges to ensure the integrality of the therapeutic and pharmaceutical care in the SUS. These challenges are related to professional practices, the organization of actions and services, and the governmental response to health problems or to the treatment of specific population groups. For this end, governments need to carry out structuring actions and be efficient in using available resources so that existing problems can be overcome.

RESUMO A polêmica em torno de diferentes interpretações sobre a integralidade da assistência terapêutica e farmacêutica levou à delimitação de sua abrangência por meio de uma lei, mas sem que a questão tenha sido completamente pacificada. Como contribuição a esse debate, o objetivo deste texto é o de discutir os desafios à garantia da integralidade da assistência terapêutica e farmacêutica, a partir de uma abordagem conceitual sobre os sentidos da integralidade no Sistema Único de Saúde (SUS). Identificam-se desafios importantes para a garantia da integralidade da assistência terapêutica e farmacêutica no SUS. Esses desafios estão relacionados às práticas profissionais, à organização das ações e serviços e à resposta governamental para problemas de saúde ou para tratamento de grupos populacionais específicos. Isso exige dos governos ações estruturantes e eficiência no uso dos recursos disponíveis, a fim de que os problemas existentes sejam superados.

Proposal of an integrated health care network system for patients with congenital heart defects

ABSTRACT The perspective of the integrated health system has a network of care with multiple integration dimensions among subsystems as nuclear representation, relating the clinical aspects and governance to the representations and collective values. The normative integration aims to ensure coherence between the system of representations and values of society simultaneously with the interfaces of clinical and functional integration. It builds a bridge with governance, which allows, through their skills, management of all system components, encouraging cooperation, communication and information, in order to ensure the population under their responsibility to access excellence services, exceeding their expectations. The integration of care consists of a durable coordination of clinical practices for those who suffer from health problems in order to ensure continuity and full range of the required professional services and organizations, coordinated in time and space, in accordance with the available knowledge. It is possible to establish the type of health equipment for each level of care for patients with congenital heart diseases. This strategy intends to offer timely care in appropriate moments and places, efficiently, operating cooperatively an interdependently, with ongoing exchange of its resources. Thus, situational integration establishes the system connection with the assessment environment that proposes to carry out value judgment, guided by an objective worldview, about an intervention or any of its components, in order to objectify the decision making.

Estratégias de integração das práticas assistenciais de saúde e de vigilância sanitária no contexto de implementação da Rede Cegonha / Strategies for integration of health care practices and sanitary surveillance in the context of the implementation of Rede Cegonha - a Brazilian mother and infant health care network

As mortalidades maternas e infantis têm sido objeto de análise ao longo da história da saúde coletiva no Brasil e diversas têm sido as estratégias de enfrentamento propostas. O Ministério da Saúde tem trabalhado nesse sentido, sendo a estratégia da Rede Cegonha a mais recente política nesse contexto. Tendo em vista o princípio da integralidade e a conformação do Sistema Único de Saúde (SUS) em redes de atenção, faz-se necessária efetiva integração das práticas em saúde desenvolvidas, dentre as quais estão as ações de Vigilância Sanitária (Visa). Considerando que a integração de práticas assistenciais e de Visa pode contribuir para melhorias nas taxas de mortalidade citadas, este artigo é decorrente de uma pesquisa qualitativa que analisou a integração destas ações em quatro municípios do Estado de São Paulo: Campinas, Indaiatuba, Jaguariúna e Santa Bárbara D'Oeste. A pesquisa foi realizada através de entrevistas com gestores de Visa e de saúde da mulher, e os dados foram analisados através da técnica de análise temática. Os resultados convergem com outros estudos, identificando o isolamento das práticas assistenciais e de Visa. A inserção da Visa nos espaços coletivos de gestão mostra-se estratégia em potencial para o planejamento e execução das ações de saúde no contexto estudado.

Mother and infant mortality has been the scope of analysis throughout the history of public health in Brazil and various strategies to tackle the issue have been proposed to date. The Ministry of Health has been working on this and the Rede Cegonha strategy is the most recent policy in this context. Given the principle of comprehensive health care and the structure of the Unified Health System in care networks, it is necessary to ensure the integration of health care practices, among which are the sanitary surveillance actions (SSA). Considering that the integration of health care practices and SSA can contribute to reduce mother and infant mortality rates, this article is a result of qualitative research that analyzed the integration of these actions in four cities in the State of São Paulo/Brazil: Campinas, Indaiatuba, Jaguariúna and Santa Bárbara D'Oeste. The research was conducted through interviews with SSA and maternal health managers, and the data were evaluated using thematic analysis. The results converge with other studies, identifying the isolation of health care practices and SSA. The insertion of SSA in collectively-managed areas appears to be a potential strategy for health planning and implementation of actions in the context under scrutiny.

La última reforma del sistema general de seguridad social en salud Colombiano / The latest reform of the Colombian healthcare-related social security system

Objetivo El propósito de este ensayo es explorar y analizar los cambios y oportunidades generados con la reforma del sistema de salud colombiano, a partir de la ley 1438 del 2011. Métodos Para lograrlo se revisan documentalmente algunos temas pendientes desde la reforma introducida por la ley 100 de 1993 y los compara con la norma del 2011; también se contrastan con algunas estrategias de la salud pública inoperantes en la etapa de la reforma, bajo condiciones del modelo de mercado. Resultados Se discute esta segunda fase de la reforma en relación con el alcance del derecho a la salud, el acceso y la equidad global. Se reconoce el avance en temas importantes, como la igualación de los paquetes de beneficios, la atención primaria en salud, las redes integradas de servicios de salud, pero se discute su inoperancia para modificar aspectos medulares del sistema, como la sostenibilidad financiera y la lógica económica que se imponen sobre las estrategias mencionadas las cuales ven cercenada su capacidad de respuesta, en aras de mantener incólume el modelo de la ley 100 de 1993. Conclusión Finalmente, se esbozan los puntos cruciales necesarios a una gran reforma estructural del sistema de salud colombiano que se base en el derecho a la salud y en la equidad.

Objective This essay was aimed at exploring and analysing the challenges and opportunities arising from reforming Colombian law 1438/2011 dealing with the healthcare-related social security system. Methods Some outstanding issues from the reform introduced by Law 100/1993 were reviewed and then compared to the 2011 regulations; they were also contrasted (in market model conditions) with some public health strategies which were inoperative during the reform stage. Results This second reform phase was discussed in relation to the scope of the right to health, access and overall equity. Progress regarding important issues such as benefit package equalisation, primary healthcare attention, integrated healthcare service networks was recognised; however, its failure to change core aspects of the system was discussed, i.e. financial sustainability and the economic rationale imposed on the aforementioned strategies which curtailed its responsiveness to keep the model introduced by law 100/1993 intact. Conclusion The crucial points necessary for major structural reform of the Colombian healthcare system based on the right to health and equity were then outlined.

Experiencia de implementación de un modelo de Atención Primaria / Experience of implementing a primary attention model

Objetivo Identificar las dificultades y los factores dinamizadores en la implementación de un modelo de atención primaria en Santander en la última década. Métodos Estudio cualitativo con un enfoque de pluralismo y la triangulación de fuentes y actores, con análisis de crítica del límite y de los valores de los juicios (Boundary critique). Resultados Según las categorías emergentes derivadas de la apropiación de los atributos del modelo se encuentran problemáticas tanto en aspectos filosófico-conceptuales como en la gestión operativa. No se desarrolló en la práctica el modelo planteado discursivamente en el diseño. La estrategia de APS es selectiva liderada desde el nivel departamental, centrada en acciones de predominio rural realizadas por auxiliares de enfermería y orientado al cumplimiento de metas de Salud Pública en el primer nivel de atención. Conclusiones Se identifican dificultades tanto en el nivel nacional, departamental y municipal, que pueden ser aprovechados en otros contextos de orden nacional e internacional. Las limitantes más destacadas son de tipo estructural y determinadas por un sistema de salud de mercado de aseguramiento que opera con una lógica contractual de segmentación institucional y fragmentación operativa. Se sugieren como elementos operativos esenciales para enfrentar las problemática y fomentar la puesta en práctica de un modelo integral de APS en el país: gestión del talento humano centrado en competencias en APS, gestión local adecuada y estudios sistemáticos de evaluación.

Objective Identifying barriers and dynamic factors in setting up a primary health care (PHC) model in the Santander department during the last decade. Methods This was a qualitative study, focusing on pluralism and triangulating sources and actors, with a critical analysis of limits and judgments values (boundary critique). Results Philosophical/conceptual and operational management problems were found from the emergent categories related to appropriating PHC attributes. The theoretical model design was in fact not developed in practice. The PHC strategy is selective and state-led (at department level), focusing on rural interventions developed by nursing assistants and orientated towards fulfilling public health goals in the first healthcare level. Conclusion Difficulties at national, state and local level were identified which could be useful in other national and international contexts. Structural healthcare system market barriers were the most important constraints since the model operates through the contractual logic of institutional segmentation and operational fragmentation. Human resource management focusing on skills, suitable local health management and systematic evaluation studies would thus be suggested as essential operational elements for facing the aforementioned problems and encourage an integral PHC model in Colombia.

Política de práticas integrativas em Recife: análise da participação dos atores / Integrative practice policy in Recife, northeastern Brazil: an analysis of stakeholder involvement / Política de prácticas integradoras en Recife (Noreste de Brasil): análisis de la participación de los actores

OBJETIVO: Analisar a participação dos atores envolvidos na evolução de política municipal de práticas integrativas. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Estudo com abordagem qualitativa em Recife, PE. A coleta dos dados foi realizada por meio de consultas às atas do conselho municipal de saúde, entre 2004 e 2009, entrevistas com informantes-chave e gestores, e grupos focais com profissionais e usuários. Os dados foram analisados segundo o modelo de condensação de significados. Para apresentação dos resultados, quatro categorias de atores foram formadas, segundo seu poder e interesse, a saber: sujeitos, população, líderes e jogadores. RESULTADOS: Após cinco anos da implantação da política em Recife, só um serviço oferecia práticas integrativas. A população ou os usuários não tiveram participação efetiva e não contribuíram com a política; os profissionais de saúde, apesar do interesse em participar do processo, não foram incluídos. Os líderes encontrados foram o Conselho Municipal de Saúde, os gestores e as entidades médicas, sendo os dois últimos também considerados jogadores, pois participaram efetivamente da elaboração da política. CONCLUSÕES: A participação de poucos atores na construção de uma política de práticas integrativas dificulta sua consolidação e amplia a distância entre formulação e implementação, prejudicando o alcance dos resultados esperados.

OBJECTIVE: To examine the involvement of stakeholders in the implementation of a local policy of integrative practices. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Qualitative study conducted in the city of Recife, Northeastern Brazil. Data was collected from local health board records between 2004 and 2009, interviews with managers and key informants and focus groups with providers and users. The analysis was performed using the condensation of meaning model. The results were grouped into four categories of stakeholders according to their influence and interest, namely: subjects; population; leaders; and players. ANALYSIS OF RESULTS: Five years after the policy was implemented in Recife, only a single service offered integrative practices. The population, or users, did not have any effective involvement and did not make any contributions to the policy, and health providers, despite their willingness to participate in the process, were not involved. The leaders included the local health board, managers and medical organizations; the latter two were also players as they were effectively involved in the formulation of the policy. CONCLUSIONS: The involvement of few stakeholders in the formulation of an integrative practice policy makes it difficult its implementation and widens the gap between formulation and implementation, hindering the achievement of expected results.

OBJETIVO: Analizar la participación de los actores envueltos en la evolución de la política municipal de prácticas integradoras. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Estudio con abordaje cualitativo en Recife, Noreste de Brasil. La colecta de los datos fue realizada por medio de consultas de las actas del consejo municipal de salud, entre 2004 y 2009, entrevistas con informantes-clave y gestores, y grupos focales con profesionales y usuarios. Los datos fueron analizados según el modelo de condensación de significados. Para presentación de los resultados, cuatro categorías de actores fueron formadas, según su poder e interés, a saber: sujetos, población, líderes y jugadores. RESULTADOS: Posterior a cinco años de la implantación de la política en Recife, solo un servicio ofrecía prácticas integradoras. La población o los usuarios no tuvieron participación efectiva y no contribuyeron con la política; los profesionales de salud, a pesar del interés en participar del proceso, no fueron incluidos. Los líderes encontrados fueron el consejo municipal de salud, los gestores y las entidades médicas, siendo los dos últimos también considerados jugadores, pues participaron efectivamente de la elaboración de la política. CONCLUSIONES: La participación de pocos actores en la construcción de una política de prácticas integradoras dificulta su consolidación y amplia la distancia entre formulación e implementación, perjudicando el alcance de los resultados esperados.

Integralidade, uma diretriz do SUS para a vigilância sanitária / Integral care, a SUS (Brazilian Unified Health System) guideline for the sanitary surveillance

A vigilância sanitária atua através de práticas e objetos diversos e suas ações são orientadas pelos mesmos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Propusemos uma reflexão crítica sobre as condições de interação da prática de vigilância sanitária com uma proposição constitucional do SUS, a integralidade. Realizou-se uma análise baseada na Teoria da Estruturação, de Giddens, que considera a mobilização de recursos estruturais como uma dimensão de interação social que justifica a legitimação exercida pela sanção de normas. Foram ordenadas como categorias de análise: Visa e sua inserção no SUS; o princípio da integralidade e a Visa; e entraves políticos. A vigilância sanitária vem-se organizando a partir da Anvisa e atualmente assume novas responsabilidades sanitárias, entre elas a comunicação com a sociedade e ações de promoção da saúde. A discussão na literatura para a integralidade baseia-se no aspecto assistencial. A organização dos serviços nos diferentes entes federativos é o sentido de integralidade mais incorporado pela Visa. Os entraves políticos estão na renovação institucional, na arena de conflitos de interesses, na distância entre políticas formuladas e instituídas, e nas lacunas referentes à gestão do trabalho e à insuficiência do financiamento.

The sanitary surveillance (Visa) performs several practices, on different objects and its actions are guided by principles and guidelines of the SUS. It was done a critical reflection on the interaction conditions of practice in Visa, with a constitutional proposition of the SUS: integral care. The analysis was based on the theory of structuration (Giddens) that considers mobilization of structural resources as dimensions of social interaction, which would justify the legitimacy exercised since the standards. Have been analyzed the following categories: Visa and its insertion within the SUS; the integral care and the Visa; and political impediments. The Visa has been organized by National Health Surveillance Agency. Nowadays it has as sanitary responsibilities, communication with society and health promotion. The proposal of the literature concerning integral care is based on the assistance issue. The organization of the services in the different federative entities is the sense of integral care most adopted by Visa. Political impediments focus on the institutional renewal, on the conflicts of interest arena, on the distance between formulated policies and established practices and gaps concerning work management and the insufficiency of financial support.

A formação de profissionais para a atenção integral à saúde do idoso: a experiência interdisciplinar do NAI - UNATI/UERJ / Training professionals for delivering ingreated health care to the aged: the interdisciplinary experience of NAI - UNATI/UERJ

A capacitação de profissionais para atuar na área de envelhecimento e saúde do idoso é uma das ações prioritárias da política nacional do idoso no Brasil, em função do acelerado envelhecimento populacional do país. O Núcleo de Atenção ao Idoso, serviço do Hospital Universitário Pedro Ernesto, vinculado à Universidade Aberta da Terceira Idade/UERJ, desenvolve programa de ensino nesta área, a partir da experiência assistencial, tendo como eixo a integralidade da atenção e o trabalho interdisciplinar. O programa inclui modalidades de ensino em nível de residência, especialização, treinamento profissional e estágio de graduação. A programação teórica inclui um curso de Introdução à Saúde do Idoso, comum às diversas áreas profissionais. A capacitação teórica e prática específica é coordenada pelos preceptores das respectivas áreas. As atividades práticas ocorrem em diferentes cenários, incluindo o acolhimento, a promoção da saúde, a atenção ambulatorial, a hospitalar e a de longa permanência. A interdisciplinaridade é um exercício contínuo que supõe abertura a estratégias inovadoras. A experiência representa uma contribuição à demanda social crescente de capacitação profissional em um modelo de atenção comprometido com princípios do SUS e com o cuidado integral.

The training of professionals in the field of healthcare for the aged is one of the priorities of the national policy for the aged in Brazil due to the accelerated aging of the population. The Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI), a unit of the Open University of the Third Age/UERJ (UNATI/UERJ) develops an educational program in this field, based on practical care delivery with emphasis to inter-disciplinarity and teamwork. The program includes different training levels and modalities: Residency, Specialization, Professional Practice and Graduation. The program includes an introductory course in gerontology and geriatrics common to all areas, and specific theoretical-practical qualification coordinated by the professional staff from the respective areas. The practical activities occur in different sceneries: long term care institutions, health promotion educational settings, outpatient facilities and the university hospital. Interdisciplinary thinking and acting is a continuous exercise, and the team should be open to innovative strategies. The experience is a contribution to the increasing social demand for qualified professionals committed with the principles of the Unified Health System and integrated health care.

Implementação da estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância no Nordeste, Brasil / Implementation of the Integrated Management of Childhood Illnesses strategy in Northeastern Brazil

OBJETIVO: A maioria das mortes em crianças é evitável. A estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde e Fundo das Nações Unidas para a Infância, pretende reduzir a mortalidade infantil por meio de ações para melhorar o desempenho dos profissionais de saúde, a organização do sistema de saúde e as práticas da família e da comunidade. O artigo teve por objetivo descrever fatores associados à implementação dessa estratégia em três estados do Nordeste do Brasil. MÉTODOS: Estudo ecológico realizado em 443 municípios do Ceará, Paraíba e Pernambuco, em 2006. A distribuição de variáveis independentes econômicas, geográficas, ambientais, nutricionais, organização do serviço de saúde e mortalidade infantil foram comparadas entre os municípios com e sem a estratégia. Esses fatores foram avaliados por meio de modelo hierárquico utilizando regressão de Poisson para o cálculo de razões de prevalências após ajuste para fatores de confusão. RESULTADOS: Dos municípios estudados, 54 por cento possuíam a estratégia: Ceará (65 com e 43 sem), Paraíba (27 com e 21 sem) e Pernambuco (147 com e 140 sem). Após controle para fatores de confusão, os fatores significativamente associados com a ausência da estratégia, foram: menor índice de desenvolvimento humano, menor população e maior distância da capital. CONCLUSÕES: Houve iniqüidade no desenvolvimento da estratégia, pois municípios de maior risco para a saúde infantil apresentaram menores taxas de aplicação de suas ações. São necessárias políticas de saúde que reforcem sua consolidação nos municípios de maior risco de mortalidade infantil.

OBJECTIVE: The majority of child deaths are avoidable. The Integrated Management of Childhood Illnesses strategy, developed by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund, aims to reduce child mortality by means of actions to improve performance of health professionals, the health system organization, and family and community practices. The article aimed to describe factors associated with the implementation of this strategy in three states of Northeastern Brazil. METHODS: Ecological study conducted in 443 municipalities in the states of Northeastern Brazil Ceará, Paraíba and Pernambuco, in 2006. The distribution of economic, geographic, environmental, nutritional, health service organization, and child mortality independent variables were compared between municipalities with and without the strategy. These factors were assessed by means of a hierarchical model, where Poisson regression was used to calculate the prevalence ratios, after adjustment of confounding factors. RESULTS: A total of 54 percent of the municipalities studied had the strategy: in the state of Ceará, 65 had it and 43 did not have it; in the state of Paraíba, 27 had it and 21 did not have it; and in the state of Pernambuco, 147 had it and 140 did not have it. After controlling for confounding factors, the following variables were found to be significantly associated with the absence of the strategy: lower human development index, smaller population, and greater distance from the capital. CONCLUSIONS: There was inequality in the development of the strategy, as municipalities with a higher risk to child health showed lower rates of implementation of actions. Health policies are necessary to help this strategy to be consolidated in the municipalities that are at a higher risk of child mortality.

Integrated primary mental health care

Mental health is increasingly being recognized as contributing significantly to the burden of disease, particularly now that the indicators have shifted from measures of mortality to measures of morbidity. Psychiatric morbidity in the community, based on community surveys, is estimated at 20 to 30of the population. Increasingly, patients needing mental health services prefer to be in a general health care setting than in specialized centres. Internationally and regionally, the general policy has been to move toward the development of comprehensive mental health programmes integrated within primary health care. This integration may be structural (use of shared facilities), administrative (shared administrative resources) or functional (complete integration of clinical services, with staff jointly responsible for patient welfare). This paper examines how this integration can be achieved, and the potential role of the Department of Community Health and Psychiatry, University of the West Indies in advancing this integrative process through research and training.